Professeur de médecine du travail, Jean-François Caillard est aussi le coprésident du rapport de la Commission d’orientation du plan national santé-environnement dont la réflexion s’articule autour de la sensibilisation à la prévention.

 

ü OPPBTP :

Depuis vingt ans environ quelles ont été les principales évolutions de la médecine du travail ?

 

·        Jean-François Caillard :

D’abord notre profession s’est for­midablement complexifiée. Prenons le programme de formation des médecins du travail qui comprend de la toxicologie, de la pathologie, de la législation, de l’ergonomie, de la psychosociologie, etc. : chacune de ces disciplines a considérablement enrichi son corpus de connais­sances, de sorte que la masse des choses enseignées nous oblige à faire appel à beaucoup plus de spé­cialistes qu’auparavant. Ainsi pour l’épidémiologie, il y a vingt ans on se contentait d’un enseignement de sensibilisation et maintenant nous nous retrouvons face à une discipline importante dont les méthodes ont beaucoup changé. Une réforme pédagogique en cours va nous conduire aussi à introduire le thème fort de la santé mentale par rapport au travail. De même, on ne parlait presque pas des troubles musculo­squelettiques devenus, aujourd’hui, le problème majeur des pathologies professionnelles. Ensuite, en liaison directe avec la crise sanitaire de l’amiante il y a eu une augmentation considérable de la demande sociale en matière de santé et de sécurité au travail. Sujet apparemment un peu confidentiel, l’amiante a basculé dans une problématique dure de santé publique. Mais, au regard de la demande croissante d’interven­tion, d’expertise, de formation, nos moyens dans les CHU ou les universités n’ont guère progressé, et nous avons beaucoup de difficultés à répondre à toutes les sollicitations notamment au plan régional. Enfin, le métier de médecin du travail évo­lue très lentement vers plus de pré­vention primaire et moins de dépis­tage même si, pour les questions de santé mentale par exemple, les consultations restent maintenues à un niveau très significatif. Sans doute vaudrait-il mieux adapter le rythme de ces consultations aux besoins plu­tôt que de les systématiser. Pour compléter ce tableau rapide, je tiens à ajouter la question de la mondiali­sation de la santé au travail avec l’émergence de nouveaux pays industrialisés. La prévention des risques professionnels fait désormais partie intégrante de la compétition économique globale. Tous nos spé­cialistes de santé au travail devraient faire bénéficier de leur expérience des collègues souvent démunis, peu nombreux mais existant dans les pays en développement. Et nos industriels devraient considérer que le transfert des méthodes de pré­vention est un impératif au même titre que le transfert des technologies de production. C’est, peut-être, la dimension la plus importante de l’évolution depuis vingt ans et à laquelle la France, selon moi, répond assez faiblement en termes de coopération internationale.

 

ü  La grande difficulté c’est que certains pays n’ont pas nos exigences face aux risques.

• Bien entendu. Nous vivons dans un monde qui, sans être parfait, loin de là, dans le domaine de la pré­vention des risques professionnels, a tout de même atteint un niveau très élevé de perfectionnement pour l’hygiène industrielle au sens large. Certes nous connaissons des désé­quilibres en raison de l’apparition de nouvelles pathologies, notam­ment de la sphère mentale, vis-à-vis desquelles nous sommes moins bien outillés. Mais si l’on compare le travailleur français avec celui d’Asie du Sud-Est ou d’Amérique du Sud, il bénéficie de mesures de protection et de prise en charge infi­niment supérieures. Ces mesures ont un coût que ne peuvent pas s’offrir les pays émergents. D’où la tentation chez nous — et c’est le pro­blème — de réduire le niveau de pro­tection au travail pour rester concur­rentiels. La dynamique de la place de l’individu dans le système de pro­duction voudrait, au contraire, que l’on aide les pays émergents à ins­taller peu à peu des politiques de protection proches des nôtres. Il serait indispensable que ce sujet capital nous anime.

 

ü Sans mettre en cause la nécessité de la prévention, certains entrepreneurs se

plaignent parfois de réglementations tatillonnes, irréalistes et décourageantes.

·   Face à cette question, j’ai deux attitudes complémentaires. Dans un pays comme la France, s’il n’y a pas de réglementation, la prévention ne se développe pas. Le décret sur l’évaluation a priori des risques dans un document unique est arrivé dix ans après la loi le prévoyant. C’est manifestement une révolution cul­turelle dont on collecte déjà beau­coup d’effets positifs. La prise en compte a priori des risques s’inscrit maintenant dans la gestion courante de nombreuses entreprises. Mais d’autres exercent des pressions inverses en dénonçant des contraintes nuisibles à la concur­rence. Ce comportement de court terme ne voulant pas s’embarrasser de prescriptions sans proposer de politique de prévention spontanée est une illustration du bien-fondé de la réglementation. Par ailleurs, on assiste à un alourdissement indé­niable de cette réglementation qui vise à protéger le législateur et le poli­tique en déléguant aux entreprises sa mise en oeuvre même aux limites de l’impossible. Et à ce moment-là, je comprends bien une certaine réaction de « ras le bol » face à l’ac­cumulation de textes qui peuvent être contre-productifs. Je plaide donc pour une homogénéisation et une simplification des réglementa­tions mais absolument pas pour un relâchement dans l’incitation à la prévention.

 

ü Dans son ensemble la société française semble tout de même beaucoup plus attentive à ce thème de la prévention?

• On a enregistré un progrès consi­dérable dans la prise de conscience accélérée par la crise de l’amiante et l’évolution de la jurisprudence. Mais c’est un acquis provisoire. Et si l’on ne maintient pas une vigi­lance permanente, on peut craindre des retours en arrière, Il reste des résistances puissantes, y compris dans la mentalité des gens, pour qui avoir un emploi aujourd’hui est plus important que d’avoir un emploi sûr. Avec ses allures de véritable guerre, la compétition économique impo­serait d’aller au plus pressé sans tenir compte de la prévention. On ne doit surtout pas s’y résigner.

 

ü La Commission d’orientation du plan national santé-environnement que vous avez coprésidée termine son rapport récent en insistant sur la formation et la prévention et sur une sensibilisation dès l’école primaire. Nous sommes en retard de ce point de vue?

• Il y a une forte carence de la sen­sibilisation de la population dès son plus jeune âge à la question du res­pect de la vie humaine dans sa rela­tion avec l’environnement. Par rap­port à certains pays d’Europe du Nord ou de culture anglo-saxonne, nous avons un déficit important d’in­formations. Voilà pourquoi, dans les recommandations du rapport, nous souhaitons impliquer le ministère de l’Éducation nationale pour que des programmes nationaux soient éta­blis et rendus obligatoires avec des méthodes pédagogiques adaptées à toutes les tranches d’âge. Il ne faut pas que ces questions soient lais­sées à l’initiative isolée d’un ensei­gnant ou d’un établissement. Nous voudrions, et c’est un axe fort de notre réflexion, que l’on permette au citoyen futur de comprendre la rela­tion santé-environnement et de par­ticiper aux décisions le concernant en connaissance de cause.

 

ü Dans la partie du rapport sur les environnements de travail, vous commencez par noter qu’il est très difficile de dresser un tableau exhaustif des facteurs de risques sur la santé.

• Nous avons beaucoup de connais­sances, mais elles sont partielles. En France, 7 000 médecins du travail surveillent presque tous les ans la santé de 24 millions de salariés et non-salariés. Or, nulle part, on ne trouve de donnés fiables concernant le niveau moyen d’exposition au plomb, aux hydrocarbures aroma­tiques ou au ciment, et le nombre de personnes concernées. Voilà une for­midable carence d’un système censé cependant analyser la situation chaque année. Pour ce qui concerne le bruit, il n’y a pas de documents précisant quelle est l’importance du déficit auditif attribuable aux exposi­tions professionnelles ; et encore moins (la question se révélant beaucoup plus difficile) quel est le volume des troubles non auditifs de type psy-chosomatique. Entre le nombre de cas indemnisés par la Sécurité sociale et le nombre de cas réels, la différence est sans doute considé­rable. Mais grâce à des progrès méthodologiques, la prochaine enquête Sumer sur le bruit devrait nous fournir de bien meilleurs ren­seignements. Au niveau mondial, on dispose de tonnes d’enquêtes épi­démiologiques rapportant les effets entre tel ou tel risque et telle ou telle pathologie. Mais lorsqu’on essaye d’établir une synthèse d’ensemble, on reste souvent dans l’incertitude. D’une manière générale, cela signi­fie qu’il n’y a pas assez de cher­cheurs, qu’on ne sait pas organiser le système de production de connais­sances pour qu’il apporte des don­nées permettant de prendre des décisions et que beaucoup de pro­blématiques restent très complexes à identifier.

 

ü Vous constatez aussi qu’il y a une « réelle faiblesse structurelle et fonctionnelle de la gestion des risques liée à l’environnement professionnel en France ».

• Chez nous, la gestion des risques professionnels est plus inscrite dans l’histoire des relations sociales que dans la politique de santé publique. Le souci de connaissance des risques, de leurs effets et de la réduction de ces effets aurait dû sinon nous conduire depuis au minimum dix ans à modifier le fonc­tionnement de la médecine du tra­vail : il faudrait en faire beaucoup plus un instrument de conseil et de prévention primaire que de visites médicales systématiques offertes presque sans discrimination à toute la population. La méthodologie de santé publique ne passe pas par des dispositifs de routine mais par des programmes basés sur l’iden­tification des risques et des besoins, la définition de stratégies, leur mise en oeuvre, et leur évaluation.

 

ü  Vous ajoutez d’ailleurs que « la médecine du travail voit son fonctionnement obéré par une réglementation contraignante inadaptée » et qu’il y une « insuffisance plus structurelle que conjoncturelle du nombre de médecins du travail ».

 

·         La réglementation doit exister pour permettre un système puissant et efficace de santé au travail, Il n’y a dans mon propos aucune tenta­tive de déréglementation. Mais il faut redonner beaucoup d’indé­pendance technique aux médecins du travail eux-mêmes et revoir la réglementation les obligeant à effec­tuer des examens médicaux selon un intervalle de temps pré-établi. Prenez l’exemple des personnes exposées aux horaires alternés avec travail de nuit : on oblige les méde­cins à les examiner deux fois par an, ce qui n’a absolument aucun sens. Certes deux fois par an on écoutera ces personnes raconter leur fatigue et leurs troubles du sommeil. Mais on n’agira pas pour autant sur l’organisation du travail de nuit. On n’a plus le temps d’al­ler mettre en place des projets per­mettant d’adapter le travail posté à la physiologie humaine. La contrainte réglementaire ne permet pas au médecin du travail d’établir un plan d’action correspondant aux besoins qu’il a identifiés.

 

ü En somme, le temps que l’on passe à la consultation, on le perd à la prévention?

 

•    Exactement. On le perd à l’action préventive efficace. On écoute les gens se plaindre, ce qui relève d’un service social mais on n’a plus le temps de mettre en forme leur plainte pour essayer d’agir ensuite. Ce n’est pas vrai dans tous les cas de figure, mais cela reste une des grandes caractéristiques du sys­tème français. On a un fonctionne­ment en routine non évalué alors que l’on devrait avoir un fonction­nement en programmes évalués. D’autre part, pour des raisons de démographie, de départs en retraite et de manque de candidats à l’in­ternat, il y a un déficit structurel du nombre de médecins du travail. Cela signifie qu’il faut envisager un rééquilibrage de la population des médecins du travail par rapport au nombre de salariés et une redéfini­tion de leur mission. D’où, aussi, la nécessité de réfléchir à des colla­borations avec des intervenants non médecins. J’estime que le dévelop­pement des infirmières d’entreprise chargées de certaines missions de prévention des risques représente une solution très intéressante.

 

ü Vous portez un jugement ambivalent sur le paritarisme qui a suscité des réactions.

•   Mon propos a en effet été mal ressenti par les partenaires sociaux qui l’ont vécu comme une critique. D’emblée, pourtant, nous sou li­gnons que le paritarisme a eu le grand mérite d’impliquer les acteurs sociaux dans une dynamique de santé qui a été très positive. Mais je suis convaincu de la nécessité d’in­troduire massivement de la métho­dologie de santé publique dans la santé au travail, Il ne s’agit en aucune façon d’écarter les parte­naires sociaux: ils ont déjà beau­coup aidé à la construction de ce qui existe et, par efficacité comme par démocratie, il est hors de ques­tion de faire de la santé au travail sans la participation des employeurs et des représentants des salariés, Il faut seulement les amener à réflé­chir en termes de méthodologies de prévention et non pas de maintien de traditions. Actuellement il y a 24 millions de personnes au travail, 14 millions qui l’ont été et environ 13 millions qui vont l’être. Il s’agit donc d’un problème national de santé publique où l’État, à mon sens, doit jouer un rôle fort de pro­tection en intervenant avec plus de moyens et de possibilités, Il existe des évolutions encourageantes mais encore trop lentes si l’on regarde quelques indicateurs chiffrés por­tant sur le taux de mortalité et de morbidité en milieu professionnel. La crise de l’amiante nous rappelle qu’il y a urgence à aller plus vite. Je plaide justement pour un rôle plus important de l’État afin d’éviter qu’une catastrophe semblable ne se reproduise. Avec l’amiante, il n’y a pas eu de carence des individus mais du système réglementaire de la médecine du travail qui doit abso­lument être réformé pour aboutir à un fonctionnement par projets, éva­luation des risques et redresse­ments en permanence.

 

ü Votre rapport récapitule différents facteurs de risques au travail en établissant tout de même certaines priorités.

•   Une précision d’abord: la lettre de mission pour notre rapport n’in­cluait que les risques au sens phy­sique, biologique ou chimique, et non pas les questions d’organisa­tion du travail. Dans ce cadre-là, il est vrai que nous avons tracé cer­taines priorités : la question majeure des risques chimiques et des can­cers, les statistiques de l’institut de veille sanitaire prouvant ici que des programmes forts doivent être dili­gentés; la question des allergies; la reprotoxicité entraînant des mal­formations congénitales ou la stéri­lité (un problème mondial de santé publique dans lequel les produits chimiques ont vraisemblablement des responsabilités) ; ou encore la neurotoxicité parce qu’il y a de plus en plus de maladies neurodégéné­ratives peut-être consécutives à des expositions professionnelles. Enfin, il y a la priorité globale du bruit qui reste l’une des plus grandes nui­sances du milieu de travail.

 

ü Beaucoup de spécialistes de la prévention critiquent le thème du « risque zéro ». Vous aussi en tant que professeur de médecine du travail?

•   L’aspiration au « risque zéro »représente en effet une utopie et pas une utopie positive. La question fondamentale est celle du risque acceptable. Et c’est là précisément que le rôle des partenaires sociaux reste très important. Ils doivent s’ex­primer avec force pour essayer de répondre à une question vraiment difficile : qu’est-ce que nous pou­vons considérer comme acceptable lorsque qu’on met en parallèle les problématiques de santé avec celles de l’emploi et de la vie hors travail ? Moi, en tant que spécialiste de santé, je suis obligé de conseiller d’aller vers le niveau de risque le plus faible possible. Car la spécifi­cité du milieu de travail, c’est que les candidats à l’emploi ou les sala­riés n’ont pas la liberté véritable d’accepter ou pas le niveau de risque auquel ils vont être exposés. Leurs marges de manoeuvre sont restreintes, Il faut donc mener une réflexion sur le risque acceptable avec une incitation permanente à réduire les risques au maximum. Le vieillissement de la population et le renouvellement démographique insuffisant entraînent d’ailleurs une profession comme celle du bâti­ment à mieux intégrer la prévention pour attirer une nouvelle main ­d’oeuvre. Et la dimension de la santé compte de plus en plus dans l’at­tractivité du travail.

Propos recueillis par Pierre Boncenne

Source : OPPBTP Avril 2004 n°62 : Prévention BTP.