Bulletin de l'Ordre des médecins n°12 de février 2003

Médecine du travail : une discipline menacée ? La médecine du travail traverse une crise grave Elle ne subit pas seulement les difficultés communes à bon nombre de disciplines médicales, en particulier au plan de la démographie : elle se trouve aujourd'hui au cœur d'une réforme qui pourrait bien remettre en cause ses bases mêmes Les médecins sont très inquiets : ils l'ont dit sans détour lors d'un récent " Jeudi de l'Ordre " consacré à ce sujet. La médecine du travail est en pleine mutation. Ce n'est plus de réforme qu'il faut parler mais de révolution ! " Il y a la médecine du travail avant et après 2002 ", affirme Monique Larche-Mochel, chef de service de l'Inspection médicale du travail au ministère des Affaires sociales. Avant cette date, explique-t-elle, c'était une médecine exclusivement préventive, financée et organisée par les employeurs, contrôlée par les salariés et très strictement réglementée par l'État. Le médecin du travail avait pour mission de conseiller l'employeur et les salariés dans la prévention au travail. Et cela, selon une organisation strictement définie : un tiers du temps passé sur le terrain, pour voir les postes de travail, évaluer les risques, et les deux autres tiers en " visites " médicales dans des cadres bien précis (embauche, surveillance spéciale, etc.). Le changement s'est amorcé en 1989 avec l'obligation d'engager la pluridisciplinarité. Mais c'est surtout avec l'accord signé en septembre 2000 (1) par les partenaires sociaux, dans le cadre de la refondation sociale, que les fondements de la médecine du travail " à la française " ont basculé. Car ce texte ne se contente pas de reprendre et de développer le principe de la pluridisciplinarité ; il en change complètement les règles du jeu. " Désormais, la santé au travail n'est plus le fait des seuls médecins... " La loi de janvier 2002 est venue renforcer les termes de cet accord partenarial avec une série de dispositions sur l'organisation du travail pour les médecins, la pluridisciplinarité et la mise en œuvre des compétences des différents intervenants. Mais ses contours restent, jusqu'à ce jour, encore assez flous sur certains points essentiels. En effet, les élections du printemps 2002 et le changement de gouvernement ont retardé son achèvement et les décrets qui doivent préciser les textes législatifs ne sont toujours pas publiés ! Ce que l'on sait, c'est qu'une première série de décrets, actuellement à l'arbitrage, concerne la médecine du travail proprement dite, avec des précisions sur l'indépendance des médecins, l'organisation du temps médical, etc. Une autre série concerne la pluridisciplinarité, notamment les conditions d'habilitation des experts (ergonomes, hygiénistes, etc.) et d'organisation de leurs interventions. " Cet affichage de deux types de décrets met en évidence le changement profond intervenu, précise Monique Larche-Mochel. Désormais, la santé au travail n'est plus le fait des seuls médecins ; ils y participent avec d'autres intervenants dans le cadre de la pluridisciplinarité. " C'est justement cette dissociation qui inquiète au plus haut point les médecins. Ils ne contestent absolument pas l'utilité d'un apport de compétences extérieures à la médecine. C'est même, estiment-ils, une excellente chose… à condition que ces compétences viennent enrichir la médecine du travail et non qu'elles se substituent à elle de façon technicienne. Par ailleurs, si on enlève aux médecins une partie de leurs missions pour en répartir les différents segments sur d'autres intervenants, quelle sera leur spécificité ? C'est la question que se pose François-Xavier Ley, médecin du travail à Mulhouse et auditeur au Conseil national de l'Ordre des médecins : " On peut sérieusement se demander quelle sera la finalité d'une visite si le médecin ne va plus sur les lieux du travail, ne connaît plus le cadre et les conditions dans lesquels exerce le salarié qu'il reçoit ! " C'est donc bien cette future organisation, où le médecin du travail ne serait plus au cœur du dispositif mais seulement l'un des intervenants de la santé au travail, qui suscite l'inquiétude de la profession. " C'est l'éthique et l'indépendance du médecin qui valident ses avis " Réaction de corporatisme, diront certains... Il ne s'agit pas de cela, rétorquent d'emblée les intéressés qui se défendent d'être " des dinosaures refusant d'évoluer. " Simplement, expliquent-ils, l'indépendance de ceux qui interviennent sur le terrain parfois conflictuel de la santé des salariés est indispensable. Et seul le médecin, par son statut spécifique, bénéficie de cette indépendance. Le projet de décret sur la pluridisciplinarité ne présente pas, pour l'heure, de garantie d'indépendance des intervenants non-médecins. " Or, ce qui valide les avis du médecin, insiste le Dr Salengro, Président du Syndicat des médecins du travail, ce sont moins ses connaissances que son éthique et son indépendance. C'est cela - et le fait qu'il soit tenu au secret des données médicales - qui entraîne la confiance des salariés. " Le dossier est en tout cas suivi de près au Conseil national de l'Ordre des médecins. Et son président, le Pr Jean Langlois, a prévenu qu'il resterait très vigilant sur la façon dont il sera traité. Mais sa conviction est faite : " Il est certain que l'on n'arrivera pas à structurer correctement le fonctionnement de la médecine du travail si les nouveaux intervenants - ingénieurs de sécurité, ergonomes, etc. - agissent en satellites, à côté du médecin, mais ne sont pas coordonnés par lui. Car enfin, parmi tous les intervenants en santé, celui qui est le mieux préparé à comprendre les pathologies en liaison avec le cadre professionnel, n'est-ce pas le médecin du travail ? " Pénurie et solutions d'urgence... Reste que cet aspect des choses ne doit pas faire oublier les autres problèmes de la médecine du travail. À commencer par celui, quasi endémique, qui touche cette spécialité sans doute plus encore que d'autres : le manque de médecins, une préoccupation majeure depuis des années. À l'automne 2000, il avait d'ailleurs entraîné une crise entre les partenaires sociaux. On s'en souvient, le Medef voulait imposer l'intervention de généralistes pour régler le problème de la pénurie. Le Conseil de l'Ordre et le Collège des enseignants hospitalo-universitaires avaient refusé catégoriquement ce pis-aller qui risquait de remettre en cause la qualité de l'exercice de la médecine du travail. Le recul du syndicat patronal sur ce point précis avait finalement permis la signature à l'arraché de l'accord passé entre les partenaires sociaux. Là encore, les termes de l'accord ont été renforcés par la loi de janvier 2002. Celle-ci encadre les conditions de régularisation des praticiens non-spécialistes exerçant déjà sur des postes de médecins du travail et elle organise la reconversion de généralistes désireux de changer de filière. Ces solutions de dépannage qui, certes, constituent des " ballons d'oxygène " indispensables pour que le système continue à fonctionner, laissent tout de même la profession un peu dubitative : quel est l'intérêt de " déshabiller Paul pour habiller Pierre " ? Car il ne semble pas que l'on souffre d'un trop-plein de généralistes, actuellement, en France… Les hospitalo-universitaires, de leur côté, mettent en garde contre les effets pervers de cette politique : si leur spécialité est pratiquée par des médecins formés dans l'urgence, ne risque-t-elle pas d'être progressivement dévalorisée ? Crise de confianceet insatisfaction Et, disons-le franchement, les médecins du travail n'ont pas besoin de cela ! Leur identité, leur qualification, leurs compétences ont déjà bien du mal à être reconnues. Leur discipline est trop souvent considérée avec une certaine suspicion, quand elle n'est pas carrément jugée " inutile " ! " Nous souffrons d'un péché originel, admet François-Xavier Ley, lui-même médecin du travail : nous sommes des médecins imposés ; cette médecine est organisée par les employeurs. Il faut donc beaucoup de temps et de patience pour créer un climat de confiance avec le salarié. " Il faut le savoir, cette position inconfortable entre salarié et employeur s'avère d'autant plus délicate à tenir que l'entreprise dans laquelle ils interviennent est de petite taille. " Dans les très petites entreprises, les PMI et PME, nous sommes bien souvent les seuls interlocuteurs de santé, affirme le Dr Ley. La plupart d'entre elles n'ont en effet ni délégués du personnel ni délégués syndicaux, donc pas de Comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT). Le médecin du travail est alors en première ligne… Et c'est loin d'être exceptionnel puisque ces petites structures représentent 80 % des entreprises françaises. Malheureusement, les textes semblent surtout faits pour les grandes entreprises. " Le pire, c'est qu'il suffit d'un événement malheureux pour que cette confiance si difficile à établir soit durablement détruite ; on l'a vu avec l'affaire de l'amiante qui a entraîné une véritable crise entre les salariés et leur médecin du travail. Ajoutons à cela une frustration croissante de ces spécialistes qui n'ont plus le temps matériel d'assurer correctement leurs missions… et l'on aura un tableau assez juste de leur situation. Une spécialité à préserver Pourtant, ils sont attachés à leur spécialité et bien décidés à ne pas la laisser dépouiller. S'ils admettent volontiers qu'elle doit être réformée, que bon nombre de pratiques doivent être améliorées, ils entendent que cela se fasse avec eux, et surtout sans toucher à l'essentiel : " La valeur fondatrice de la médecine du travail à la française, c'est d'adapter au mieux le travail à l'homme et non le contraire ", explique Lionel Doré, secrétaire général du syndicat national professionnel des médecins du travail. Et d'ajouter : " Il ne faudrait pas que la nouvelle conception de la santé au travail débouche sur des notions de sélection, de surrisque et, pour tout dire, de tri des salariés. Il ne faudrait pas que nous perdions la conception humaniste de notre système. " Propos recueillis par Arlette Chabrol 1. En fait signé le 18 décembre 2000.   Un modèle de contrat à venir Le Conseil national de l'Ordre des médecins est en voie de finaliser un modèle de contrat de médecin du travail qui, avec quelques variantes, pourra être aussi bien utilisé par les médecins du travail des services autonomes que par ceux des services interentreprises. Ce modèle est l'aboutissement d'une large consultation de l'ensemble des institutions et organismes concernés par la médecine du travail : les syndicats de médecins du travail, les centrales syndicales représentant les travailleurs salariés, le ministère du Travail mais aussi, bien entendu, les fédérations patronales. Dans ce contrat, le Conseil national de l'Ordre des médecins a plus particulièrement veillé au respect de l'indépendance professionnelle des médecins du travail. Une place importante est également faite au secret médical. Ce contrat prend aussi en compte l'introduction par la loi de modernisation sociale de la possibilité de recourir à des équipes pluridisciplinaires pour l'évaluation des risques et l'étude des conditions de travail. Il s'agit à notre sens d'un contrat équilibré puisque la place et la responsabilité de l'employeur vis-à-vis des médecins du travail y sont également clairement réaffirmées.

Polémique autour d'un rapport Au départ, il y a un rapport sur la gestion des risques " accidents du travail et maladies professionnelles " publié récemment par la Cour des Comptes, dans lequel le système de couverture des risques est durement épinglé. Selon son rapporteur, Christian Babusiaux, notre système actuel court un danger grave d'implosion. Il en tient pour preuve le problème de l'amiante et de sa " réparation ". Pour lui, la médecine du travail est inefficace. Elle fonctionne sur un rythme " incroyablement long et inadapté aux besoins de notre société ". Faiblesse dans la connaissance de l'épidémiologie des maladies professionnelles, moyens extraordinairement insuffisants, statistiques éparses et partielles, pas ou peu de recherche véritable, pas de système efficace de détection et d'alerte : les critiques fusent ! Et les conclusions sont sans appel : la médecine du travail doit se réformer d'urgence et la réforme doit s'inscrire impérativement dans le cadre général de la politique de santé. Bien entendu, de telles accusations ne pouvaient pas rester sans réponse. Le Dr Annie Leprince, chef du département Études et assistance médicales à l'Institut national de recherche et de sécurité (INRS), conteste " cette vision purement comptable " qui passe sous silence les nombreuses actions de l'Institut en matière de recherche, d'assistance des entreprises et des médecins, de formation et d'information. " C'est, dit-elle, faire peu de cas de tous les travaux scientifiques des sociétés de médecine du travail dans le domaine des maladies professionnelles, mais aussi des réunions scientifiques internationales et des grandes enquêtes Sumer (Surveillance médicale des risques) de 1987, 1994 et celle à venir de 2003, organisées par la Direction du travail avec les médecins du travail de terrain établissant une vaste photographie nationale des conditions de travail en France ".       [ DOSSIER ] Point de vue de l'ordre : Dr François-Xavier Ley, médecin du travail et auditeur au Cnom       [ DOSSIER ] Point de vue extérieur : Pr Jean-François Caillard, chef du service central de médecine du travail à l'Hôtel-Dieu " Une position idéale et unique pour évaluer la santé au travail "